Qué es la historia clínica
En palabras de la ley de autonomía del paciente 41/2002, la historia clínica es el conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial.
Pero la historia clínica, además de un conjunto de documentos principalmente destinados a la atención médica de un paciente, tiene también importantes implicaciones jurídicas.
Se utiliza en prestaciones de seguridad social, inspección sanitaria, evaluación de la calidad asistencial, dictámenes periciales, investigación y docencia, compañías de seguros, seguridad pública y procesos judiciales. En este artículo nos centraremos en el uso de la historia clínica en el ámbito judicial.
La historia clínica desempeña un papel fundamental en los casos de responsabilidad médica y según la legislación, se considera información clínica cualquier dato que amplíe el conocimiento sobre el estado de salud de una persona.
De hecho, la historia clínica es el elemento más determinante en un juicio, por delante de las periciales y los testimonios, ya que es difícil que se pueda revertir los datos que aporta.
Existen diferentes normas que regulan la historia clínica, además de la Ley Básica Reguladora de la Autonomía del Paciente, como el Código Deontológico Médico, la Ley General de Sanidad y la Ley de Protección de Datos de Carácter Personal.
Diferencia entre el informe clínico y el informe pericial en el ámbito judicial
Es recomendable solicitar informes clínicos específicos en lugar de la historia clínica completa para evitar la exposición de información irrelevante, siempre que sean pertinentes para resolver el problema planteado y pueden ser utilizados como pruebas documentales en los procesos judiciales.
Dentro de los informes médicos, se distinguen los informes clínicos y los informes periciales:
- Los informes clínicos son emitidos por el profesional que brindó la atención médica y se centran en la asistencia prestada.Tienen como finalidad informar sobre el estado de salud y las acciones asistenciales realizadas
- Mientras que los informes periciales son valoraciones analíticas realizadas por peritos y tienen un carácter probatorio en el ámbito judicial.
Mientras que el informe clínico es previo al proceso y puede ser utilizado como prueba documental en el proceso judicial, el informe pericial se emite durante el proceso y es realizado por un perito designado por el tribunal.
El informe clínico no está dirigido al juez y su finalidad principal no es proporcionar información al proceso, aunque puede ser útil como elemento probatorio. Por lo tanto, se deben solicitar informes clínicos específicos en lugar de la historia clínica completa cuando sus pronunciamientos puedan arrojar luz sobre el problema planteado en el caso.
La historia clínica como prueba
La historia clínica tiene un valor procesal importante como instrumento probatorio en casos de responsabilidad sanitaria. Es un documento médico legal que reúne características que lo hacen valioso como prueba ya que contiene descripciones detalladas de las atenciones médicas y pruebas realizadas, y se presume que su contenido es veraz.
Además, es elaborada por los propios profesionales de la salud involucrados en la atención del paciente, por lo que la historia clínica es el mejor medio para evidenciar una posible negligencia médica, aunque también puede servir como defensa para el médico acusado, permitiéndole demostrar la inexactitud de las acusaciones en su contra.
Es considerada una prueba preconstituida en el proceso judicial. Su contenido refleja la actividad asistencial y lo que no está documentado en ella se presume que no ocurrió, aunque esta presunción puede ser desvirtuada por otros medios probatorios.
Si bien no es la única prueba en el proceso y su valor como prueba documental debe ser confrontado con otros medios probatorios, como testimonios, documentos públicos, dictámenes periciales, reconocimientos judiciales, entre otros, la historia clínica es el punto de partida para organizar la estrategia probatoria en casos de responsabilidad médica, con un valor probatorio importante.
Aunque no es un documento público y su fuerza probatoria no es absoluta, constituye un medio de prueba fundamental en el proceso judicial. Su contenido refleja la relación asistencial y puede ser confrontado con otros medios probatorios para determinar la veracidad de los hechos.
La historia clínica y la protección de datos del paciente
La Administración de Justicia puede solicitar la documentación clínica en casos específicos, respaldada legalmente por el artículo 24 de la Constitución Española y el artículo 256.1 de la Ley de Enjuiciamiento Civil.
Sin embargo, se plantea la cuestión de si esta solicitud es absoluta y si la entrega debe hacerse de manera inmediata e incondicionada, o si es posible y conveniente establecer ciertas precauciones antes de entregar la información solicitada.
Tanto los profesionales sanitarios como los centros sanitarios tienen la obligación de colaborar con los jueces y tribunales en relación a la solicitud de documentación clínica en procesos judiciales, pero también tienen el deber de confidencialidad hacia el paciente, según lo establecido en la Ley Básica de Autonomía del Paciente y la Ley de Protección de Datos.
En el caso concreto de la solicitud de la Historia Clínica por parte del profesional como acusado, se debe evaluar si el acceso a dicho documento es adecuado, necesario y proporcional para garantizar su derecho a la defensa. Esta evaluación debe tener en cuenta los principios constitucionales y los derechos del paciente a la intimidad y confidencialidad de su información de salud.
Es necesario establecer un equilibrio entre ambos derechos (del paciente y del profesional) que permita respetar la libertad y la dignidad de los pacientes, así como el derecho a la defensa y la igualdad del profesional de la salud implicado.
En cualquier caso, ante una solicitud no concreta de la autoridad judicial, se plantea que se debe solicitar clarificación sobre el motivo y el alcance de la información requerida para evitar vulneraciones de la intimidad del paciente.
En resumen, la historia clínica juega un papel crucial en los casos de responsabilidad sanitaria y su correcta utilización en el ámbito jurídico es fundamental para garantizar la protección de los derechos del paciente y la calidad de la atención médica. Por eso es importante consultar con un abogado especializado en negligencias médicas que pueda asesorarte y estudiar todos los detalles de la situación.
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